整改措施:是指针对内控测试后查出的例外事项等问题,逐一提出整改的,切实可行的计划、和具体措施。 以下是为大家整理的关于护理文书原因分析及整改措施及改进目标【六篇】,欢迎品鉴!

【篇1】护理文书原因分析及整改措施及改进目标

　　护理整改措施： 

　　1、组织管理：根据医院的实际情况，对护理管理制度和流程进行了实际修改。

 　　2.护理质量管理:根据医院实际情况，补充健全所有护理质量控制标准。

 　　3、护理安全管理：加强护理安全管理知识教育，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装箱，并建立了交接登记簿。治疗室的冰箱药品也已存放在原包装箱中，并贴上醒目的标签。加强简单呼吸器操作技术培训，不断为护士提供学习和培训机会。

 　　4、加强病房护理质量管理，组织护士每周学习一次：各种疾病的日常护理知识，要求大家掌握并通过考试;然后督促护士通过晨间提问和抽样检查，加强与患者的沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。 　　5.已开始使用住院患者护理风险评估表。

 　　整改措施 

　 　1、医院感办数据正在逐步完善。

 　　2.检查结束后，将手术室整理好，多余物品将移出手术室;空气消毒机的维护、维护及相关检查记录已联系厂家，将按规定要求到我院检查;呼吸机螺纹管已一次性更换，无需消毒。 

　　3.手术室无菌包的化学指示胶带上的六个标记已按规范填写，并按要求粘贴在手术护理记录背面。

 　　 4.内镜室将废除原有的木质储镜柜，增加玻璃储镜柜。 

     　5、加强医院感染管理，增加对医务人员手部卫生执行情况的监督次数和记录，更换内镜室干手用品。

 　　6.要加强对医院感染管理知识的习，必须掌握和牢记医院感染爆发的定义和报告时限。

【篇2】护理文书原因分析及整改措施及改进目标

　　护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。根据《医疗事故处理条例》的有关规定,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,这不仅说明规范护理文件书写的重要性,同时也对护理文件的书写提出了更高的要求。我院从2007年起,按照《云南省医院护理质量控制手册》的要求,规范护理文件的书写,现将结果报道如下。 

　　1资料与方法 

　　随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份。 

　　2护理记录存在的问题 

　　3原因分析 

　　3.1护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。 

　　3.1.1病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。 

　　3.1.2有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施。 

　　3.1.3护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。 

　　3.1.4健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等。 

　　3.1.5书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。 

　　3.1.6未正确使用中文和规范医学术语,,如“发惊”、“继观”、“支张”等。 

　　3.1.7护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”。 

　　3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。 

　　3.1.9未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。 

　　3.1.10体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。 

　　4改进方法: 

　　4.1加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行。具体做到: 

　　4.1.1加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性。 

　　4.1.2培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风。 

　　4.1.3有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。 

　　4.2建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力。 

　　4.3不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习: 

　　4.3.1加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功。 

　　4.3.2加强《护理病历书写规范》的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。 

　　4.4注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键。 

　　4.5良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。 

　　4.6建立护理病历质控体系和完整的监控机制: 

　　4.6.1个人自查。每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念。 

　　4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见。 

　　4.6.3护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施。 

　　5结果 

　　我院通过以上不断持续改进,逐步规范了护理记录的书写:为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供依据;为护士观察病人病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性、为病人实施护理措施更有侧重点;规范了护士的行为,保障了护理安全,提高了护理质量。 

【篇3】护理文书原因分析及整改措施及改进目标

　1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

　　2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

　　3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

　　4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

　　5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

　　护理文书书写存在问题的改进方法与措施

　　1转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

　　2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

　　3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

　　4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

　　5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

【篇4】护理文书原因分析及整改措施及改进目标

　　护理整改措施：

　　1、组织管理：根据本院实际情况，以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。

　　2、护理质量管理：根据医院实际情况，对所有护理质控标准进行补充健全。

　　3、护理安全管理：加强护理安全管理知识宣教，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强“简易呼吸器”使用操作技术培训，不断为护士提供学习训练机会。

　　4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规知识，要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式督促护士多多巡视，加强与患者的交流和沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。

　　5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。

　　院感管理整改措施

　　1、院感办资料正在逐步完善中。

　　2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机螺纹管已改用一次性的了，无需再消毒使用。

　　3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。

　　4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。

　　5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。

　　6、加强医院感染管理知识学习，一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。

【篇5】护理文书原因分析及整改措施及改进目标

　　今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。 

　　1病历中书写存在的问题 

　　1.1护理级别错误 

　　护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。 

　　1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。 

　　1.3医嘱时效错误 

　　医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。 

　　2护理单中存在问题 

　　护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。 

　　3其他护理文书书写中存在问题 

　　3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。 

　　3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。 

　　3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。 

　　3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。 

　　3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。 

　　4原因分析 

　　4.1法律观念淡漠，自我保护意识不强，护理人员还没有认识到即使我们在护理患者中没有失误，但由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中可能承担本不该承担、本可以避免的法律责任，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。 

　　4.2护士对护理记录中书写的重要性认识不足。在工作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。 

　　4.3个别护士工作责任心不强，在对患者进行治疗护理过程，观察不认真不仔细，检查中发现再重新转抄和补改，出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的情况。 

　　4.4护理记录书写的基本功不扎实，一部分招聘的年轻的护士，缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。 

　　4.5由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，护士工作疲劳，容易出现失误。 

　　5对策 

　　5.1对护理人员及时反馈检查结果，强化医护法制观念，加强工作责任心。 

　　5.2加强对护士的培训，提高护士整体素质，提高护士对护理记录书写重要性的认识。 

　　5.3对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让年轻护士尽快掌握护理记录书写规范要求，提高护理书写的基本功。 

　　5.4加强护理记录书写质量管理，指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。 

　　5.5护理部定期不定期对科室进行检查，将重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，是否真实掌握内涵上。 

　　5.6实行院科两级管理，认真检查督导，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。 

　　使病历书写规范化，提高医院整体护理水平。 

【篇6】护理文书原因分析及整改措施及改进目标

　　院领导反馈了x月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

　　一、发现问题

　　1、护理评估单出现漏项。

　　2、体温单诊断未填写。

　　二、原因分析

　　1、护士长工作督导不及时。

　　2、个别护士工作责任心不强。

　　3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

　　三、整改措施

　　1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

　　2、每周

　　二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

　　3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

关于护理文书原因分析及整改措施及改进目标【六篇】

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