护理病历书写范文模板

　　病人资料

　　王某，女性，29岁，财务主管。

　　关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

　　病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。

　　既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。

　　生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

　　心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

　　身体评估；T：37℃P：68/min，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。

　　辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+），补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

　　诊断：系统性红斑狼疮。

　　 目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

　　护理诊断和护理目标

　　（一）皮肤完整性受损

　　与皮肤炎性反应有关。

　　1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

　　预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

　　（二）疼痛

　　与关节炎症反应有关

　　1诊断依据

　　主观资料：腕膝关节疼痛。

　　客观资料：腕膝关节压痛。

　　预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。

　　（三）知识缺乏

　　与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。

　　1诊断依据

　　主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

　　 客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。

　　预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

　　护理措施

　　对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。

　　2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。

　　关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。

　　2协助病人维持正确的体位和姿势。

　　知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识

　　2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育

　　4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。

　　护理评价

　　病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健

护理病历书写范文模板最新

https://www.jxscct.com/xxs/81010/